Menghini leverbiopsienaald: transjugulaire leverbiopsie (TJLB): instrumentgestandaardiseerde voorbereiding en uitgebreide operationele procedure

Transjugulaire leverbiopsie (TJLB): instrumentgestandaardiseerde voorbereiding en uitgebreide operationele procedure

Transjugulaire leverbiopsie (TJLB) is een kritische interventionele diagnostische techniek in de hepatologie, met name geschikt voor patiënten met contra-indicaties voor de percutane benadering. Dit protocol, gebaseerd op de 'Expert Consensus on Transjugular Liver Biopsy' van de Chinese Society of Hepatology (2022), biedt een systematische en gedetailleerde beschrijving van de gestandaardiseerde instrumentvoorbereiding en de stap{2}}voor- operationele procedure, met als doel duidelijke richtlijnen te bieden voor de klinische praktijk.

I. Gestandaardiseerde checklist voor instrumentvoorbereiding

Om de veiligheid en efficiëntie van de procedure te garanderen, moet de volgende complete set instrumenten preoperatief worden voorbereid volgens het standaardprotocol. Het gebruik van een voorverpakte, speciale TJLB-kit wordt aanbevolen om de efficiëntie te verbeteren en besmettingsrisico's te minimaliseren.

Instrumentcategorie Specifieke instrumentspecificaties/modelvereisten Functie en doel van selectie
Vasculaire toegang tot stand brengen 1. Vasculaire toegang Naald 18G Initiële veneuze punctie.
2. Korte vasculaire schede 9F–10F, lengte 10-15 cm Creëert een stabiel werkkanaal in de interne halsader.
3. Lange vasculaire huls 9F–10F, lengte 40 cm Biedt extra ondersteuning, gebruikt wanneer de anatomie van de leverader uitdagend is, waardoor het moeilijk wordt om de introducer te stabiliseren.
4. Voerdraad 0,035-inch hydrofiele "Glidewire" Initiële toegang en vervanging van de katheter.
5. Stijve uitwisselbare voerdraad 0,035-inch Amplatz-type of gelijkwaardig Biedt krachtige ondersteuning voor het plaatsen van de lange huls of introducer.
Katheterisatie en meting 6. Angiografische/selectieve katheter 5F C2 (Cobra) katheter, multifunctionele katheter met J-tip of katheter met enkele- curve Superselectieve katheterisatie van de leverader voor angiografie.
7. Drukmetingskatheter (optioneel) 5F drukmeetkatheter met dubbel-lumen Voor het meten van de hepatisch veneuze drukgradiënt (HVPG) tijdens de procedure, indien nodig.
8. Swan-Ganz-katheter (optioneel) Standaard Swan-Ganz-katheter Wordt gebruikt als gelijktijdige rechterhartkatheterisatie vereist is.
Kernbiopsiesysteem 9. Transjugulaire leverbiopsiekit Speciale kit Bevat de transjugulaire punctie-introducer (9-10F gebogen canule) en de transjugulaire biopsienaald(en). Dit is de belangrijkste operationele component.
Opties voor biopsienaalden 10. Biopsienaald Tru-Gesneden semi-automatische biopsienaald of Menghini-biopsienaald Tru-Gesneden naalden worden vaker gebruikt in de klinische praktijk in China. De keuze hangt af van de ervaring van de operator en de kenmerken van de laesie.

II. Gestandaardiseerde intraoperatieve procedure (stap-voor-stap)

Fase één: patiëntvoorbereiding, monitoring en anesthesie

1. Monitoring: Continue elektrocardiografische monitoring gedurende de hele procedure, waarbij de hartslag, bloeddruk, zuurstofverzadiging en ademhalingsfrequentie worden gevolgd. Zuurstof toedienen via neuscanule (1-2 l/min).
2. Anesthesie:
* Basislijn: doorgaans uitgevoerd onder lokale infiltratie-anesthesie (1% lidocaïne).
* Bewuste sedatie/analgesie: Bij patiënten met een lage pijntolerantie, angst of slechte samenwerking moet bewuste sedatie worden toegediend door een anesthesioloog. Een aanbevolen regime omvat: Midazolam (lage dosis, bijv. 1-2 mg IV push) gecombineerd met Sufentanil (5-10 µg). Dit regime verlicht effectief ongemak met minimale impact op de bloedsomloop.
* Algemene anesthesie: gereserveerd voor speciale gevallen waarbij sprake is van extreme angst, onvermogen om samen te werken of verwachte procedurele complexiteit.

Fase twee: Het tot stand brengen van veneuze toegang

1. Toegangsselectie: De rechter interne halsader heeft de voorkeur vanwege het rechtere anatomische pad, wat instrumentmanipulatie vergemakkelijkt. De linkerkant is een alternatief als de rechterkant niet geschikt is (bijvoorbeeld vanwege trombose of anatomische afwijkingen).
2. Punctie en plaatsing van de sheath: Voer real-time echografie-geleide punctie uit van de interne halsader. Wanneer de toegang succesvol is, plaatst u een korte huls van 9-10F. Echografiebegeleiding verhoogt het succespercentage van de eerste poging aanzienlijk en vermindert complicaties zoals pneumothorax en hematoom.

Fase drie: katheterisatie en positionering van de leverader (kern van beeldgeleiding)

1. Hepatische venografie: Breng een 5F angiografische katheter (bijv. Cobra-katheter) in via de korte huls. Onder fluoroscopische begeleiding superselecteert u de katheter in de beoogde leverader (meestal de rechter leverader). Injecteer contrast om te bevestigen:
* Openheid van de leverader.
* Het verloop, de vertakkingen en de hoek tussen de leverader en de onderste vena cava (IVC).
* De optimale positie voor daaropvolgende plaatsing van de introducer.
2. Plaatsing van introductie:
* Voer een stijve uitwisselingsvoerdraad door de katheter diep in de beoogde leverader.
* Verwijder de katheter en voer de transjugulaire punctie-introducer over de voerdraad op. Plaats de punt 1-3 cm van het ostium van de leverader. Deze locatie biedt stabiele ondersteuning en vermijdt een te diepe penetratie.
* Behandeling van speciale situaties: Als de hoek tussen de leverader en de IVC te acuut is, waardoor het moeilijk wordt om de inbrenger te stabiliseren, kan eerst een 40 cm lange huls over de voerdraad in de leverader worden opgevoerd. De introducer wordt vervolgens door deze lange huls geplaatst, waarbij gebruik wordt gemaakt van de ondersteunende functie om het systeem te stabiliseren.
3. HVPG-meting (indien nodig): Als HVPG-meting nodig is, moet deze vóór de biopsie worden uitgevoerd. Gebruik de inbrenger of een afzonderlijke 5F-drukkatheter met dubbel-lumen om de vrije veneuze druk in de lever en de ingeklemde veneuze druk in de lever te meten voor het berekenen van HVPG. Metingen na-biopten kunnen onnauwkeurig zijn als gevolg van pijn of vasculaire spasmen.

Fase vier: Leverweefselbiopsie (twee hoofdtechnieken)

A. Tru-Cut Semi-automatische biopsienaaldtechniek (meest gebruikelijk in China)

1. Voorbereiding van de biopsienaald: Laad de Tru-snijnaald door de hendel aan de achterkant naar achteren te trekken totdat u een duidelijke "klik" hoort, wat aangeeft dat de naald is gespannen (voor-afgevuurd). Zorg ervoor dat het binnenste stilet en de buitenste canule soepel bewegen.
2. Punctie en bemonstering:
* Onder voortdurend fluoroscopisch toezicht voert u de gespannen Tru-Snijd de naald door de inbrenger totdat de punt de punt van de inbrenger bereikt.
* Stuur de tip van de inbrenger voorzichtig in de richting van de beoogde biopsie en oefen lichte voorwaartse druk uit om deze tegen de leveraderwand te stabiliseren.
* Voer de biopsienaald snel 1-2 cm in het leverparenchym op (beweging van de naaldpunt zichtbaar onder fluoroscopie).
* Afvuren: Terwijl u de naaldpositie stabiel houdt, drukt u stevig met de duim op de afvuurknop/het mechanisme. Het binnenste stilet wordt snel naar voren voortgestuwd, onmiddellijk gevolgd door de buitenste snijcanule, waarmee het snijden en opvangen van het weefsel wordt voltooid.
* Verblijftijd: Houd na het afvuren de naaldpositie gedurende 5-10 seconden vast, zodat het weefsel in de inkeping van het monster volledig kan worden doorgesneden en stabiel kan worden vastgelegd.
3. Naaldopname en monsterbehandeling:
* Trek het gehele biopsiesysteem (inbrenger + biopsienaald) soepel en langzaam naar buiten.
* Haal het binnenste stilet uit de buitenste canule. De leverweefselkern zal zichtbaar zijn in de inkeping van het monster. Tik of spoel de kern voorzichtig in een bakje gevuld met zoutoplossing of formalinefixeermiddel, of plak de kern op een speciale strook filterpapier. Vermijd het gebruik van de naald om het weefsel rechtstreeks te onderzoeken om fragmentatie te voorkomen.
4. Onmiddellijke controle op complicaties: Injecteer opnieuw een kleine hoeveelheid contrastmiddel via de introducer. Let op eventuele extravasatie van contrast in de peritoneale holte om penetratie van het leverkapsel onmiddellijk uit te sluiten.

B. Menghini Aspiratiebiopsietechniek

1. Instrumentopstelling: Voer de Menghini-biopsienaald samen met de buitenste canule/inbrenger op tot een positie 3-4 cm in de leverader.
2. Lekke band en aspiratie:
* Voer de biopsienaald snel 1-2 cm in het leverparenchym op in de doelrichting.
* Een assistent sluit onmiddellijk een injectiespuit van 20 ml aan op de naaldnaaf en initieert en handhaaft een krachtige, continue onderdrukzuiging.
* Terwijl de negatieve druk behouden blijft, trekt de operator de gehele naaldconstructie soepel en snel terug.
3. Behandeling en controle van monsters: Verwerk het opgezogen materiaal op dezelfde manier als de Tru-Cut-methode, door het op een filter of in fixeermiddel te spoelen. Een contrastcontrole na-biopsie is ook verplicht om complicaties uit te sluiten.

Fase vijf: post-procedureel beheer

1. Herhaalde bemonstering: Om zeker te zijn van een geschikt monster voor pathologische diagnose, herhaalt u de biopsie doorgaans 1-2 keer in verschillende richtingen vanaf dezelfde toegang tot de leverader.
2. Intra-procedurele monitoring Belangrijke punten: Zorg ervoor dat u de hele tijd nauwlettend in de gaten houdt, vooral wanneer instrumenten door het rechteratrium gaan. Let op klachten van patiënten (bijv. aritmie, pijn op de borst, kortademigheid) en veranderingen in vitale functies.
3. Verwijdering van het systeem en hemostase: Nadat is vastgesteld dat er geen actieve bloeding is, trekt u alle katheters, voerdraden en de vaathuls terug. Pas effectieve handmatige compressie toe op de prikplaats van de halsader (meestal gedurende 10-15 minuten), gevolgd door een drukverband.

III. Samenvatting van de belangrijkste procedurele punten en risicobeheersing

- Beeldvormingsbegeleiding is van het allergrootste belang: de hele procedure is afhankelijk van dubbele begeleiding, bestaande uit fluoroscopie en echografie, om een ​​correct pad en nauwkeurige targeting te garanderen, wat de belangrijkste garantie voor veiligheid is.
- Selectie van de leverader is van cruciaal belang: selecteer op basis van venografische bevindingen een leverader die relatief groot van formaat is en een rechter verloop heeft (doorgaans de rechter leverader) om de stabiliteit van de inbrenger en effectieve monstername te vergemakkelijken.
- Naleving van de 'zachte' en 'stabiele' principes: Alle voortbewegings- en stuurbewegingen moeten zacht zijn om schade aan de leverader door overmatige kracht te voorkomen. De introducer moet vóór de biopsie stevig en stabiel tegen de aderwand worden geplaatst om "wegglijden" te voorkomen.
- Onmiddellijke detectie van complicaties: Het uitvoeren van routinematige hepatische venografie na elke biopsie is de meest directe methode voor het detecteren van acute complicaties zoals kapselperforatie of arterioveneuze fistel.
- Teamwerk en noodplanning: voor de procedure is een samenwerkend team van ervaren interventieartsen, anesthesiologen en verpleegkundigen nodig. Noodmedicatie en -apparatuur moeten direct beschikbaar zijn om zeldzame maar ernstige complicaties (bijvoorbeeld harttamponnade, ernstige bloeding) te behandelen.

Conclusie: Transjugulaire leverbiopsie is een volwassen en veilige interventionele techniek. Het succes ervan hangt af van de gestandaardiseerde instrumentvoorbereiding, strikte naleving van de beeld-geleide procedurestappen en nauwkeurige aandacht voor detail. Het beheersen van deze techniek levert vitale pathologische diagnostische informatie op voor een aanzienlijk aantal patiënten met leverziekten voor wie percutane biopsie geen optie is.